LẤY MÁU VÀ VẤN ĐỀ MẤT MÁU TRONG NICU


Những khó khăn và đánh đổi khi chăm sóc những bệnh nhân NICU mỏng manh nhất

Cung cấp sự chăm sóc tốt nhất cho những bệnh nhân NICU mỏng manh nhất là đầy thách thức và sự đánh đổi. Đôi khi thông tin mà các bác sĩ cần thu thập từ bệnh nhân thường đi kèm với cái giá phải trả. Khi các nhóm chăm sóc sơ sinh cần đánh giá xem bệnh nhân đang đáp ứng như thế nào với mức hỗ trợ thông khí hiện tại, theo cách thông thường thì cần phải lấy máu xét nghiệm. Tuy nhiên, việc lấy máu có thể gây mất máu, đau đớn và nguy cơ nhiễm trùng cho trẻ sơ sinh.


Tại sao chúng ta cần thông khí cho bệnh nhân NICU?

Chăm sóc trẻ sinh non đòi hỏi 1) thông khí cho phổi chưa phát triển đầy đủ và 2) bảo vệ não của trẻ (nơi thường có chức năng điều hòa lưu lượng máu cũng chưa phát triển đầy đủ) khỏi chảy máu não thất (IVH) và các biến chứng khác.

Để xác định xem bệnh nhân có được hỗ trợ thông khí đầy đủ hay không, các bác sĩ lâm sàng cần thường xuyên đo và theo dõi các chất chỉ thị trong máu. Một trong những chất chỉ thị quan trọng nhất đó là carbon dioxide (CO2).

Phân áp CO2 có thể thay đổi nhanh chóng ở trẻ sơ sinh và việc theo dõi thông số này là rất quan trọng bởi vì nếu giá trị này quá cao (hypercarbia) hoặc quá thấp (hypocarbia), cũng như dao động hoặc thay đổi nhiều thì đều có liên quan đến chảy máu não thất [1], điều này xảy ra ở 25-42% [2,3] trẻ sơ sinh có cân nặng dưới 1500g khi sinh.

Khi đảm bảo giá trị CO2 được duy trì trong ngưỡng an toàn thì sẽ giúp hỗ trợ bệnh nhân NICU có kết quả tốt hơn, do đó phân áp CO2 phải được đo và theo dõi chặt chẽ.


Chúng ta đo phân áp carbon dioxide trong máu của bệnh nhân NICU như thế nào?

Tiêu chuẩn vàng để đo CO2 là thông qua lấy máu; khí máu động mạch (ABG) và lấy máu mao mạch gót chân là các kỹ thuật phổ biến trong NICU.

Những mẫu máu này, mặc dù chính xác, nhưng chỉ cho kết quả tại từng thời điểm và có thể bỏ sót các giai đoạn tăng hoặc giảm phân áp CO2 trong máu. Các kỹ thuật này cũng có nguy cơ gây nhiễm trùng, gây đau, kích thích và dẫn đến mất máu trong khám bệnh hoặc điều trị (iatrogenic blood loss).


Tại sao vấn đề mất máu trong khám bệnh hoặc điều trị lại quan trọng?

Thông thường, chúng ta có thể không coi việc lấy máu là nguyên nhân chính khiến cho bệnh nhân mất máu, nhưng vấn đề này có ý nghĩa lớn hơn với những bệnh nhân sơ sinh (vốn không có quá nhiều máu). Có một nghiên cứu cho thấy 30% lượng máu tuần hoàn của trẻ sơ sinh được lấy ra để làm xét nghiệm mỗi tuần trong sáu tuần đầu đời của trẻ [4].


Tầm quan trọng của vấn đề mất máu này trong NICU không thể bị đánh giá thấp. Như một nghiên cứu khác đã lưu ý, “có thể so sánh 6–7 mL máu lấy ra từ trẻ sơ sinh nặng 1 kg tương đương với 450 mL lượng máu mất đi ở người lớn [5]”.


Nếu vấn đề mất máu quan trọng như vậy, tại sao chúng ta lại lấy máu thường xuyên?

Câu trả lời, như các nghiên cứu đã chỉ ra thường là để xác định các giá trị khí máu, nồng độ pH, cũng như một số chất điện giải, tất cả đều xuất phát từ mong muốn theo dõi cách bệnh nhân đáp ứng với điều trị hoặc mức độ hỗ trợ thông khí.

Có một phân tích cho thấy trẻ sơ sinh rất nhẹ cân (VLBW) bị lấy khí máu trong trung bình gần 57 lần trong khoảng một tuần [6]. Một thực tế đáng tiếc khác là có tới 63% lượng máu mất đi của trẻ sơ sinh bị lãng phí [4].



Truyền máu, phlebotomy (trích máu tĩnh mạch) và các vấn đề khác về lấy máu

Phlebotomy được coi là nguyên nhân phi sinh lý chính dẫn đến thiếu máu ở trẻ sinh non [5], thể hiện qua mối liên hệ trực tiếp và giá trị tương quan cao giữa thể tích máu lấy ra và thể tích máu được truyền [5,7].

Chúng ta biết rằng lượng máu được lấy ra ở những bệnh nhân mỏng manh này cuối cùng cũng được truyền bổ sung. Tuy nhiên, truyền máu có nhiều nguy cơ và biến chứng ở trẻ sơ sinh, bao gồm nhiễm trùng, quá tải mạch máu, tổn thương phổi và gây xúc cảm (sensitization) [8] và thậm chí trong các phẫu thuật ở người lớn, việc truyền máu có liên quan đến vấn đề tăng tỷ lệ tử vong [9,10].

Truyền máu có mối liên hệ phức tạp với Viêm ruột hoại tử (NEC), với một phân tích tổng hợp cho thấy việc truyền máu làm tăng gấp đôi nguy cơ phát triển tình trạng bệnh [11] và một phân tích khác nêu rõ “tỷ lệ viêm ruột hoại tử liên quan đến truyền máu chiếm khoảng 20–35% các trường hợp NEC và các báo cáo cho thấy rằng trẻ sơ sinh bị TANEC có nhiều khả năng phát triển NEC do phẫu thuật hơn” [12].

Bệnh nhân NEC liên quan đến truyền máu (TANEC) thường có tỷ lệ tử vong cao hơn, thời gian nằm viện lâu hơn và có nhiều khả năng phải phẫu thuật hơn bệnh nhân NEC không liên quan đến truyền máu [11]. Một số bằng chứng thậm chí còn cho thấy mối liên quan giữa việc truyền máu với tình trạng chảy máu não thất ngày càng trầm trọng hơn [13].

Các lần lấy máu có thể mang lại cho các nhóm chăm sóc trong NICU những thông tin cần thiết, nhưng chi phí của vấn đề mất máu trong khám bệnh hoặc điều trị và các rủi ro khác liên quan đến những lần lấy máu đó cần được bác sĩ lâm sàng hiểu đầy đủ và cân nhắc.



Chúng ta có thể làm giảm lượng máu mất đi trong NICU bằng cách nào?

Mặc dù điều này có thể không dễ dàng, nhưng vẫn có những lựa chọn và chiến lược để quản lý máu tốt hơn trong NICU - và những thay đổi nhỏ có thể có tác động lớn đối với những bệnh nhân mỏng manh này.

Trong một nghiên cứu trên tập san Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, Clare E Counsilman và các cộng sự tại Trung tâm Y khoa Đại học Leiden đã chia sẻ các chiến lược mà họ thực hiện để giảm lượng máu mất đi trong khám bệnh hoặc điều trị tại NICU, chẳng hạn như sử dụng máu nhau thai hoặc máu dây rốn để giảm lượng máu mất vào ngày đầu đời của trẻ và áp dụng kỹ thuật theo dõi CO2 qua da để giảm thiểu tần suất lấy máu.

Nghiên cứu của họ kết luận rằng “trẻ sinh cực non mất gần một phần ba tổng lượng máu trong tháng đầu tiên sau sinh do mất máu trong các xét nghiệm và thủ thuật cần lấy máu”.

Bạn có thể tải miễn phí toàn bộ nghiên cứu của Counsilman tại đây

Ngoài ra, Counsilman và các cộng sự còn xác định rằng “xét nghiệm tại chỗ qua catheter động mạch… hoặc đo CO2 qua da có thể giúp giảm nhiều lượng máu mất đi liên quan đến thở máy”.


Vai trò của việc theo dõi CO2 qua da

Các máy theo dõi CO2 qua da cho phép đo không xâm lấn phân áp CO2 của bệnh nhân và giúp làm giảm nhu cầu lấy máu thường xuyên mà không làm giảm khả năng theo dõi thông số quan trọng này [14]. Mặc dù việc lấy máu cung cấp các thông tin quan trọng và có khả năng sẽ không bao giờ bị loại bỏ khỏi NICU, nhưng những nỗ lực để giảm lượng máu mất đi không cần thiết đem lại lợi ích tốt nhất cho bệnh nhân và đã được tiến hành trong các NICU trên khắp thế giới.

Như Counsilman và các cộng sự đã nêu trong nghiên cứu của họ, “việc giảm tần suất và lượng máu mất đi qua thủ thuật phlebotomy có lẽ là phần trong chăm sóc sơ sinh có thể thay đổi nhanh nhất. Điều này sẽ tự động làm giảm nguy cơ thiếu máu ở trẻ sơ sinh và tiết kiệm đáng kể lượng máu cần truyền cũng như các biến chứng".

 

Tài liệu tham khảo

  1. Hochwald O, Borenstein-Levin L, Dinur G, Jubran H, Ben-David S, Kugelman A. Continuous Noninvasive Carbon Dioxide Monitoring in Neonates: From Theory to Standard of Care. Pediatrics. 2019;144(1):e20183640. doi:10.1542/peds.2018-3640
  2. Database of Very Low Birth Weight Infants Born in 2012. Burlington, VT: Vermont Oxford Network, 2013. Nightingale Internet Reporting System, accessed April 4, 2014.
  3. Ahn SY, Shim SY, Sung IK. Intraventricular Hemorrhage and Post Hemorrhagic Hydrocephalus among Very-Low-Birth-Weight Infants in Korea. J Korean Med Sci. 2015;30 Suppl 1(Suppl 1):S52-S58. doi:10.3346/jkms.2015.30.S1.S52
  4. Carroll PD, Widness JA. Nonpharmacological, blood conservation techniques for preventing neonatal anemia–effective and promising strategies for reducing transfusion. Semin Perinatol. 2012;36(4):232-243. doi:10.1053/j.semperi.2012.04.003
  5. Widness JA. Pathophysiology of Anemia During the Neonatal Period, Including Anemia of Prematurity. Neoreviews. 2008;9(11):e520. doi:10.1542/neo.9-11-e520
  6. Alves-Dunkerson JA, Hilsenrath PE, Cress GA, Widness JA. Cost analysis of a neonatal point-of-care monitor. Am J Clin Pathol. 2002;117(5):809-818. doi:10.1309/04WC-GFVE-M7T3-4MGY
  7. Valieva OA, Strandjord TP, Mayock DE, Juul SE. Effects of transfusions in extremely low birth weight infants: a retrospective study. J Pediatr. 2009;155(3):331-37.e1. doi:10.1016/j.jpeds.2009.02.026
  8. Whitehead, N.S., Williams, L.O., Meleth, S. et al. Interventions to prevent iatrogenic anemia: a Laboratory Medicine Best Practices systematic review. Crit Care 23, 278 (2019). https://doi.org/10.1186/s13054-019-2511-9
  9. Wedel C, Møller CM, Budtz-Lilly J, Eldrup N. Red blood cell transfusion associated with increased morbidity and mortality in patients undergoing elective open abdominal aortic aneurysm repair. PLoS One. 2019;14(7):e0219263. Published 2019 Jul 11. doi:10.1371/journal.pone.0219263
  10. Kertai MD, Tiszai-Szûcs T, Varga KS, Hermann C, Acsády G, Gal J. Intraoperative use of packed red blood cell transfusion and mortality in patients undergoing abdominal or thoracoabdominal aortic aneurysm surgery. J Cardiovasc Surg (Torino). 2009;50(4):501-508.
  11. Mohamed A, Shah PS. Transfusion associated necrotizing enterocolitis: a meta-analysis of observational data. Pediatrics. 2012;129(3):529-540. doi:10.1542/peds.2011-2872
  12. Gephart SM. Transfusion-associated necrotizing enterocolitis: evidence and uncertainty. Adv Neonatal Care. 2012;12(4):232-236. doi:10.1097/ANC.0b013e31825e20ee
  13. Baer VL, Lambert DK, Henry E, Snow GL, Christensen RD. Red blood cell transfusion of preterm neonates with a Grade 1 intraventricular hemorrhage is associated with extension to a Grade 3 or 4 hemorrhage. Transfusion. 2011;51(9):1933-1939. doi:10.1111/j.1537-2995.2011.03081.x
  14. Mukhopadhyay S, Maurer R, Puopolo KM. Neonatal Transcutaneous Carbon Dioxide Monitoring–Effect on Clinical Management and Outcomes. Respir Care. 2016;61(1):90-97. doi:10.4187/respcare.04212

Nguồn: https://blog.sentec.com/blood-loss-in-the-nicu/

Dịch bởi: KS. Trần Quang Chung – Công ty TNHH Điện Dương

Bản in